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Covid-19 : Pourquoi les enjeux de la prévention du risque psychiatrique sont-ils devant nous ?

 

Hors-crise, les troubles psychiatriques touchent presque un Français sur cinq sous des formes variées (troubles de l’humeur, psychoses, paranoïa, addictions, anxiété). La prise de psychotropes concerne 5M de Français affiliés à l’Assurance Maladie, et le traitement de maladies psychiatriques 2,2M, d’après les chiffres de la Sécurité Sociale.

Les troubles psychiatriques sont ainsi le second poste de remboursements (en terme de volume) de l’Assurance Maladie. Ils affectent tant la santé physique (risques cardiovasculaires, surpoids, problèmes dentaires) que la vie sociétale (coûts, impact sur des profils déjà fragiles, suicides).

Avec le confinement, les services psychiatriques alertent sur une forte hausse possible, car même si les urgences psychiatriques ont connu une baisse de fréquentation durant le confinement, la réalité semble toute autre. On peut craindre une seconde vague de détresse psychologique liée à la séparation d’avec ses proches, la solitude, l’aggravation d’une souffrance préexistante, un confinement difficile à supporter, des difficultés de sommeil, des idées suicidaires… Une seconde vague de détresse psychologique qui concernera :

  • L’aggravation de profil déjà fragiles: mi-avril, l’académie de médecine alertait sur le sort des 2,5M de patients pris en charge en psychiatrie, particulièrement exposés face au confinement et à la crise avec également d’autres types de malades (en particulier ceux ayant renoncé aux soins chroniques). 
  • Les nouveaux cas potentiels: la plateforme Covid Ecoute (de la fondation FondaMental) a révélé que les 2/3 des téléconsultations (sur un échantillon de 600) concernaient des personnes n’ayant encore jamais consulté de psychologue / psychiatre.

Pour les assureurs, un fort enjeu en temps « normal »

Le coût élevé de la psychiatrie et le risque de dérive

Certes la plupart des troubles psychologiques sont considérés comme des ALD (Affection de Longue Durée), elles exonèrent du ticket modérateur, et la Sécurité Sociale prend en grande partie en charge les consultations de psychiatres, mais pas celles de psychologues ni les dépassements d’honoraires, qui sont à charge des organismes d’assurance santé. De même, le forfait journalier (15€/jour) en service psychiatrique et les frais de chambres particulières – courant en psychiatrie – ne sont pas pris en charge. Ainsi, derrière les consommateurs de prothèses dentaires, la psychiatrie est le risque qui fait le plus augmenter le remboursement complémentaire moyen de l’assuré [1]. Le fait d’avoir une consommation de psychiatrie augmente significativement les montants de prestations et les fréquences de consommation pour la plupart des postes de soins. Les maladies psychiatriques sont souvent liées à une espérance de vie réduite, une prise de poids plus importante (sédentarité) et une sensibilité aux addictions. Les assurés exposés au risque psychiatrique subissent également des problèmes dentaires importants (mouvements anormaux langues ou mâchoire, déglutition, mauvaise habitude alimentaire, effets secondaires des psychotiques), poste particulièrement coûteux pour l’organisme complémentaire. Au-delà des dépenses de l’Assurance Maladie, le coût économique et social des troubles mentaux est estimé à 109Mds€ entre les pertes de qualité de vie, de productivité, et les coûts pour les secteurs médical et médico-social.

L’impact pèse sur les branches santé des organismes complémentaires, mais également sur les branches prévoyances puisque les problèmes psychiatriques entraînent un arrêt de travail sur cinq, et qu’on compte quasiment trois fois plus de décès par suicide que sur la route.

Des premières mesures indiquant une hausse des troubles psychiatriques avec de nombreux facteurs aggravants

Durant le confinement, +30% d’appels quotidiens (>7000 / jour) pour l’association SOS Amitié, avec 9 cas sur 10 qui concernent le coronavirus et ses conséquences. Les premiers résultats de l’enquête CoviPrev de Santé Publique France indiquent une diminution de la satisfaction, de l’optimisme et une hausse non-négligeable de l’anxiété, des symptômes dépressifs ou des troubles du sommeil (ces derniers auraient touché les 2/3 des Français au cœur du confinement). Parallèlement, les comportements à risque évoluent : tabac, sédentarité. En cause : « l’ennui, le manque d’activité, le stress et le plaisir ». Si le niveau d’anxiété a été doublement supérieur à celui hors-épidémie, au début du confinement, il a ensuite diminué mais cette courbe pourrait à nouveau s’inverser : en limitant le risque de contamination, le confinement a pu limiter les états anxieux, mais le déconfinement  propulse une nouvelle fois les individus dans l’inconnu.

 

Les facteurs aggravants liés à la crise sanitaire et économique

  • L’isolement (720k seniors n’ont eu aucun contact familial durant le confinement), l’éloignement les uns des autres, le manque d’interactions sociales, dont les conséquences pour la santé sont aussi néfastes que le tabagisme contribuent au risque suicidaire
  • L’hospitalisation pour les malades de la Covid-19 : la prévalence de la dépression pour les patients hospitalisés est plus élevée que la moyenne; après un cancer, elle est 3 à 5 fois plus élevée
  • La privation de liberté (aller et venir, vie sociale, travail), l’ennui
  • L’anxiété face au risque : la perception de la maladie ou à la crainte d’être infecté
  • L’exacerbation des addictions existantes (4,5M dépendants à l’alcool, 13M de fumeurs, 0,5M au cannabis)
  • L’accès difficile ou restreint aux ressources de base (nourriture, médicaments), corrélé à l’angoisse encore des mois après la fin d’un confinement
  • La crise économique comme facteur aggravant du stress
  • L’interruption des suivis médicaux, des renouvellements de prescriptions. En particulier le renoncement au soin: le retard de prise en charge médical / interruption du suivi médical. 1,1M d’interventions chirurgicales reportées en deux mois, soit 15% du total programmé par an en France. Idem, le recours aux Urgences a reculé de 50% depuis la mi-mars et jusque fin avril, lié en partie à la baisse de l’accidentologie (routière, scolaire, etc.) mais affectant aussi les urgences vitales : infarctus (-35%), AVC (-27%). Chute de 40% de soins de villes (avec de fortes disparités selon les spécialités). Le report d’un grand nombre d’opérations médicales allongera les délais d’attente des patients de plusieurs semaines, accentuant les risques en retardant les traitements.
  • La hausse des violences interpersonnelles (+30% de plaintes pour violence domestique), en particulier à travers les conflits conjugaux ou familiaux
  • La crainte des violences individuelles (suicides). En France, 200k tentatives par an, 9k décès. Qu’ils soient médiatisés (suicide d’un ministre régional des finances en Allemagne) ou plus discrets (quasi-doublement du nombre de suicides dans la Creuse), ils pourraient être plus visibles dans les mois à venir, en raison de l’impact de la crise économique : une hausse du chômage de 1% correspondrait à une hausse des suicides au moins équivalente, voire jusqu’à +1,6%. La forte hausse des ventes d’armes à feu aux Etats-Unis depuis le début du confinement pourrait également être corrélée avec une vague à venir.
  • L’exposition de certains métiers : des études consécutives à l’épidémie de SRAS ont montré une plus forte sensibilité des soignants aux addictions (alcoolisme) jusqu’à trois ans après le confinement. L’anxiété face aux malades, générant de l’absentéisme, semble aussi augmenter. L’étude de l’ISNI, quoi que portant sur un faible nombre de profils internes en médecine (892), indique une tendance en mesurant que quasi la moitié des répondants sont anxieux. Des syndromes de stress post-traumatiques et des dépressions sont aussi mesurables, nettement plus élevés qu’en « temps normal ».
  • Le déni du malade : la prise de conscience des troubles psychologiques est souvent tardive, car difficile à accepter. Pour l’individu, mais aussi pour la société, qui se méfie des troubles psychologiques : la folie est associée à la psychiatrie par deux Français sur cinq. Cette stigmatisation de la santé mentale entraine un non-recours aux soins ou favorise l’aggravation en retardant la prise en charge.

Les études passées confirment ce risque, les études en cours le pressentent

Sur des confinements passés

  • Du stress post-traumatique, des troubles dépressifs et de la colère semblent être les conséquences les plus fréquentes, selon une synthèse d’une vingtaine d’études sur les effets de la quarantaine, réalisé par The Lancet (sur une dizaine de pays, études réalisées lors des confinements liés au SRAS, à Ebola ou à la grippe H1N1 notamment) [2].
  • La grippe espagnole aurait contribué à la hausse du nombre de suicides mesurables aux Etats-Unis entre 1918 et 1919. De même, durant l’épidémie du SRAS, on aurait observé une croissance à Hong-Kong de +15% de suicides chez les personnes âgées de 65 ans et plus. Les explications pourraient venir de la déconnexion et de la solitude des populations exposées, altérant leur bien-être mental en favorisant l’anxiété.

Sur le confinement lié au Covid19

  • Etude réalisée sur le confinement en Chine[3] : le confinement très sévère imposé à la population a entrainé des troubles paniques, des angoisses et des symptômes dépressifs. L’étude porte sur 50k personnes (dont ~65% de femmes) au sein de 36 provinces chinoises ainsi qu’Hong Kong, Macao et Taiwan. Elle consiste en une mesure de la fréquence des troubles psychiatriques (anxiété, évitement, addictions, dépression etc.). 35% des sondés ont ressenti une angoisse psychologique. Par régression logistique multinomiale, certains facteurs apparaissent : les femmes, les personnes âgées de 18 à 30 ans ou de plus de 60 ans, les travailleurs migrants semblent les plus exposés. La perception de l’accès aux soins, et la qualité de ceux-ci semblent aussi avoir un impact sur le niveau de stress des populations exposées.
  • Enquête lancée le 2 avril sur la santé mentale en Belgique menée auprès de 44k personnes, où la prévalence des troubles anxieux apparaissent avoir doublé par rapport aux valeurs de 2018. L’anxiété ou la dépression affectent surtout les jeunes (16-24 ans) et les femmes, ceux pour qui le confinement a suspendu le travail et ceux qui ont été confrontés à une personne infectée.
  • Etude internationale en cours, COH-FIT, pour mieux comprendre les risques et les leviers de prévention et de protection dans la lutte contre des pandémies comme celle du Covid-19.
  • En France, études de l’Université de Nantes (avec le laboratoire de psychologie des Pays de la Loire) sur les conséquences psychologiques du confinement et de la vie d’après, ou celle du CHU de Toulouse mesurant l’impact psychologique du confinement sur les adolescents et leurs parents

Le confinement, des aspects positifs face à l’anxiété ?

A court terme, pour les personnes souffrant d’anxiété, l’éloignement nécessaire de la vie sociale est une forme de soulagement. Au moment du déconfinement, le syndrome de la cabane permet de mesurer cela, puisqu’il toucherait 40% des Français, qui craignent de sortir de chez eux à nouveau. Au Japon, on a observé une diminution du nombre de suicides (-20% sur la période) depuis le début de l’épidémie. Par ailleurs, le développement exponentiel des téléconsultations a permis le maintien d’un certain suivi médical, puisque presque la moitié des rendez-vous pris sur Doctolib en avril furent réalisés à distance. Certaines crises feraient diminuer le taux de suicide : ainsi les guerres, les attentats, créeraient un sentiment d’appartenance collectif, une cohésion sociale. Cela semble cependant moins vrai pour les épidémies ou crises sanitaires. En outre, pour ces petites victoires, le déconfinement et ses conséquences apparaissent comme une menace.

Un monde qui évolue et un virage à prendre pour les assureurs

La prévention pour accompagner les assurés et limiter les risques

Les maladies psychiatriques sont un risque plus facile à désamorcer quand il est capté tôt. Mais la diminution du nombre de consultations de mi-mars à mi-mai a limité la détection des cas à risque, souvent réalisée par le médecin généraliste (premier à prescrire des traitements ou à rediriger vers un spécialiste). Avec le coronavirus et ses conséquences depuis début 2020, le risque psychiatrique pourrait s’amplifier et exiger une réponse adaptée de prévention, détection et d’accompagnement.

Anticiper les dérives post-confinement le plus tôt possible est primordial pour les organismes complémentaires et cela passe en priorité par la prévention : primaire, pour ceux non touchés par la pathologie mais que le confinement a exposé ; secondaire pour identifier (dépistage) et aider (soins, accompagnement) les malades le plus tôt possible et réduire ainsi l’intensité de la pathologie et ses conséquences. Enfin la prévention tertiaire qui cible les personnes déjà atteintes, particulièrement exposées durant le confinement, afin de réduire le risque de rechute / l’aggravation de la maladie. D’après la Fondation FondaMental « le retour sur investissement de la recherche en psychiatrie est le plus élevé de toutes les pathologies médicales : il est de 37%, c’est-à-dire qu’un euro investi rapporte 1,37 € ». A cet égard, l’initiative d’Harmonie Mutuelle de contacter chacun de ses clients pour les soutenir est à noter, tout comme l’ouverture des lignes téléphoniques de soutien aux profils en détresse par d’autres organismes. Mais l’accompagnement ne peut s’arrêter avec le déconfinement, alors que les conditions qui favorisent le développement du risque sont encore très présentes.

En 2018, les pouvoirs publics ont établi une feuille de route pour la psychiatrie et la santé mentale. Ce plan pour la psychiatrie pourrait contribuer à améliorer la prise en charge de ce trouble, et le confinement pourrait être un accélérateur de sa mise en place, voire un amplificateur de son ambition.

Parallèlement, la sphère privée est également en mouvement : les levées de fonds des startups dans la santé mentale ont été multipliées par 4 au T1 2020 par rapport à l’exercice précédent, et ont atteint 576M$, poussées par de grosses levées (Modern Health, Lyra Health, Meru Health).

Au-delà du confinement et de la crise du Covid-19, il semble que ces mouvements accompagnent une tendance de plus long terme ? L’OMS, à travers son étude sur le bien-être des adolescents, constate une dégradation de l’état de santé : difficultés de sommeil, nervosité, irritabilité. Alors que les tabous sautent petit à petit à mesure que la médecine progresse, l’accompagnement psychiatrique pourrait devenir une garantie encore plus centrale pour les organismes complémentaires.

 

par addactis – juin 2020

Donasian Le Nail, Consultant
Jean-Pascal Hermet, Consultant
Alexandra Barral, Senior Manager
Eugénie Poyet,   Senior Manager
Cécile Paradis, Head of Pricing & Data, L&H

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Définition : la psychiatrie, c’est l’étude et le traitement des maladies mentales et des troubles psychologiques. Elle recoupe les troubles de l’humeur (bipolarité, troubles dépressifs), les psychoses (schizophrénie, délires), les déficiences intellectuelles, troubles névrotiques sévères, de la personnalité et du comportement (paranoïa, addictions, anxiété), les démences (maladie d’Alzheimer, etc.), mais aussi l’addiction aux écrans ou les troubles de la communication sociale.

Sources :

[1] Gauchon, R. & Hermet, J.-P., 2019. La psychiatrie : un risque important en assurance santé ? Article under revie
[2] The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence, The Lancet, 26 février 2020

Les dégâts collatéraux sanitaires de la pandémie, Fiene Marie Kuijper, 11 mai 2020
[3] A nationwide survey of psychological distress among Chinese people in the COVID-19 epidemic: implications and policy recommendations, 25 février 2020
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32297718
http://www.slate.fr/story/190263/epidemie-covid-19-risque-suicide